2022年1月16日临床药物遗传学实施联盟（CPIC）在线更新了CYP2C19基因和氯吡格雷治疗的临床指南，这是继2011年和2013年后再次更新该指南。
前言
氯吡格雷通常用于降低急性冠状动脉综合征(ACS)和/或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后患者发生心肌梗死(MI)和卒中的风险。尽管有更有效的药物（如普拉格雷和替格瑞洛），但氯吡格雷仍然是北美治疗ACS和PCI最常用的抗血小板药物。氯吡格雷也适用于近期心肌梗死、近期中风或已确诊的外周动脉疾病的患者。氯吡格雷是一种噻吩吡啶前药，需要肝脏生物转化形成活性代谢物。只有15%的前药可供转化为活性药物；剩下的85%被羧酸酯酶-1(CES1) 水解为非活性形式。氯吡格雷转化为其活性代谢物需要两个连续的氧化步骤，涉及几种CYP450酶，相关反应基因CYP1A2、CYP2B6、CYP2C9、CYP2C19和CYP3A4/5。然而，大部分基因变异并没有获得一致的重复性结论。CYP2C19依然是氯吡格雷反应最重要的遗传决定因素。因此，氯吡格雷抗血小板治疗指南仅限于CYP2C19变异等位基因的指导。
指南更新内容
2022年1月指南是更新2013年CPIC指南基于CYP2C19基因型使用氯吡格雷，包括扩大CYP2C19基因型引导抗血小板治疗适应症，增加CYP2C19中间代谢物的推荐强度，更新CYP2C19基因型表型翻译和扩大文献综述的证据。
来看看指南更新的内容有哪些：
（一）表现型分组与基因位点增加
CYP2C19基因存在多个位点的变异，2013版的CPIC指南中涉及到CYP2C19*2、*3和*17位点，本次更新增加了CYP2C19*9、*12和*14位点，因此CYP2C19表现型定义如下：
表1 基于基因型的CYP2C19预测表型的分配
（二）全球各洲表现型分布频率表2 不同区域CYP2C19表现型分布频率
由于增加了CYP2C19表现型，CPIC指南还更新了全球各洲CYP2C19表现型分布频率，东亚地区的中间代谢及慢代谢比例显著高于欧美人群。
（三）CYP2C19在心血管疾病和神经血管疾病中的推荐
使用CYP2C19基因型数据指导心血管和神经血管适应症的抗血小板治疗的潜在好处是避免CYP2C19 IMs和PMs使用标准剂量氯吡格雷，从而降低重大不良心脑血管事件的风险。在ACS和 PCI术后的随机临床试验和实际实施数据支持使用基因型引导的策略来减少缺血性事件，而不显著增加大出血；然而，在ACS或PCI手术以外的神经血管疾病和心血管适应症中，基因型引导方法的安全性仍不明确。与任何实验室检测一样，患者可能面临的风险是在基因分型或表型预测方面的错误，这可能对患者产生长期的不良健康影响。表3 考虑氯吡格雷用于心血管适应症时，基于CYP2C19表型的抗血小板治疗建议
ACS=急性冠状动脉综合征；PCI=经皮冠状动脉介入治疗
表4 氯吡格雷用于神经血管疾病时基于CYP2C19表型的抗血小板治疗建议a
a 神经血管疾病包括急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作、卒中的二级预防，或预防神经介入手术后的血栓栓塞事件，如颈动脉支架置入和支架辅助颅内栓塞动脉瘤
鉴于基因型引导的抗血小板治疗对神经血管适应症的结果数据有限，治疗方法的选择应取决于每个患者的治疗目标和不良事件的风险。
总结
此次CPIC指南更新CYP2C19基因多态性依然是影响氯吡格雷最重要的遗传因素。同时随着药物遗传学的不断完善与进展，临床医生更多地根据基因信息来制定个体化治疗和靶向治疗的方案。根据CYP2C19基因型或代谢型合理选择药物并调整剂量，可提高疗效，降低药物不良反应的发生率，对临床上指导患者个体化用药、优化治疗及避免药物不良反应的发生具有临床意义。
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